前言

食物才是最棒的藥!
加工食品當道,我們時時刻刻都在「食物中毒」。植物性飲食,避開人工添加物(糖、鹽、化合物、髒空氣...),才是健康第一要務。
醫療及藥物往往只短期控制表象(血糖、血壓、症狀等指標),而非根除疾病。
科學研究及官方指引(營養指引、臨床指引、用藥指引...)受利益團體(如糖業、速食業、製藥業、畜牧業...)長期介入,不值得信賴

2014年9月29日 星期一

評論:專家觀點/臨床試驗揭露 愈來愈重要 | 產業綜合 | 財經產業 | 聯合新聞網


專家觀點/臨床試驗揭露 愈來愈重要 | 產業綜合 | 財經產業 | 聯合新聞網

文中提到:「設立這個網站最初的用意,是為了讓科研人員有「失敗的案例可以參考」,希望全球新藥開發的單位,都能將自家研究案到這個網站上註冊登記,未來,讓從事新藥開發的人不必重蹈失敗的覆轍,也可以從失敗的案例中,找出成功的契機。

我的理解並不一樣。會有此網站,是因為私人或公家所出資的臨床試驗過程的詐騙動作(變更計畫書、數據動手腳、進行研究結束後卻因效果不好而故意不發表等等)太多,逼得政府必須列管臨床研究,以維護研究的品質。這個「品質」是多面向的,臨床試驗中所涉及層面太廣,可以寫成一本書,無法在此說清楚。以下只能簡要說明。

我只想強調一點,會成立網站,是期望有進行研究,就要如實進行,且限期發表。這是要解決實證醫學中發現的發表偏差(publication bias)及選擇性發表(selective reporting)的問題。

會加速公開至ClinicalTrials.gov網站登錄的要求,我所理解,是在2004年JAMA發表了一篇文章「Empirical Evidence for Selective Reporting of Outcomes in Randomized Trials Comparison of Protocols to Published Articles」,主要是發現在丹麥所進行的臨床試驗中有50%以上有數據不完整(imcomplete outcomes)的情形。其中,有50%臨床試驗的療效數據不完整,有65%臨床試驗的副作用數據不完整。有62%的試驗有至少一個主要結果(primary outcome)被改變、新加入或被遺漏了。

這發現,以我標準,是第一個用研究證實學界長期以來所擔心發表偏差對於療效判斷的嚴重問題,也讓學界自省該做點什麼來約束此現象。其實此研究並非在JAMA第一次露臉,2003年西班牙巴塞隆納所舉行的Cochrane Colloquium 就有口頭發表,當時我人在現場。第一作者An-Wen Chan醫師報告結束後全場鼓掌久久不斷,此舉,當然讓學界更重視所謂發表偏差(publication bias)的問題(這問題的影響層面太大了!),並尋求解決之道。

想看An-Wen Chan在執行此研究時遇到的困難(官方擔心隱私、藥廠反對、甚至法律訴訟...),可看視頻(從第25分鐘開始)。在該視頻中,Peter教授也針對乳房X光篩檢議題發表在Lancet的故事做了介紹。

簡單說,會要求網站公開登錄,很簡單,正是為了防止臨床研究人員(包含出資者,尤其藥廠)作弊,讓藥物療效能夠依照計畫書(protocol),正確、完整地呈現(避免上述丹麥研究發現重演)在研究發表上,就這一點而已,沒有更崇高的理想(例如陳教授所說的「從失敗的案例中,找出成功的契機」)了。

這個資訊透明,直接影響台灣學界的,是 International Committee of Medical Journal Editors (國際醫學期刊編輯委員會)2005年的指引中提到,若臨床研究進行之前不先行公開在ClinicalTrials.gov註冊,未來就算有研究報告想要發表,文章也不會被接受。目的很簡單,鼓勵研究人員在進行臨床研究時先行註冊。記得當時的衛生署還將此規定發公文給各單位。

之後,2007年美國FDA補充了前項規定,進一步地要求臨床試驗結束後一年內在ClinicalTrials.gov發表其研究結果。不過這項規定也並非強制性,我看也是做做樣子,不然也不會後續發生跟臨床試驗數據不透明所引起研究人員和藥廠出現摩擦、甚至導致訴訟的事件,讓歐盟的European Medicines Agency (歐洲藥物管理局;EMA)做出要求公開數據的裁決;也不會有大藥廠不斷派出公關,四處消毒,要求自主管理臨床試驗數據,說目前的臨床數據公開百分比已達到多少又多少;也不會有自發性針對臨床試驗數據透明的全球公民連署(AllTrials)出現。

你想想,如果臨床試驗原本測量療效的數據被故意扭曲、隱藏等手段而失真,讓臨床試驗成為藥廠變相行銷、做廣告的舞台,那麼,我們所吃的藥物的效果真實的情況會是怎樣?

不信?看看國外學者強烈質疑克流感療效的例子(還有這個)。這還是一個比較有名的例子,有太多例子可以舉。

接下去問題來了,建立了ClinicalTrials.gov之後就有改善現況嗎?當然不是。2012年BMJ的研究發現,遵守規定的只有22%。換句話說,5個臨床研究就有4個並不照規矩來做。2014年七月 PLOS ONE期刊研究發現,有30%已執行完畢四年的臨床試驗也選擇不發表其結果。細部分析發現,由藥廠資助的研究結果不發表的機會比非藥廠(政府、專業機構等)資助的不發表機會更高。

ClinicalTrials.gov的出現緩不濟急也是個問題。ClinicalTrials.gov網站的資料只能回溯到2008以後所完成的臨床研究,而目前我們所用的藥物有80%是在10年前就在市場流通。網站成立後,有學者隨機從ClinicalTrials.gov中抽取出600個臨床研究來分析,發現只有大約50%的研究有將結果公開發表在期刊。你說,這樣的效果算是好嗎?

換句話說,在資訊不透明下,現階段藥物療效可運作的空間實在不小。據估計,此發表偏差對於藥物治療的影響,到2033年前都會存在。也因為緩不濟急,因此有前述全球公民連署(AllTrials)的呼籲出現。

好吧,以下又是重點了。若問我未來「新藥」發展會怎樣,我會「猜」藥物只會越來越貴,效果不會越來越好,藥廠也不會繼續蓬勃發展(除非我們能夠找出發展新藥的更有效方法,或找出一群更愛吃藥也更吃得起藥的族群)。首先看看歷史,藥廠從過去幾年就經歷過合併、然後是不斷裁員裁廠、移出本土、朝代工方式進行(例如印度、波多黎哥)。中間也發生因代工而造成藥物品質不良的事件,讓美國FDA必須面對境外查廠的議題...。

最後,還是提醒,根據Forbes報導,新藥發展只有5%的成功機會!換句話說,20個新藥人體臨床試驗,僅有一個(5%)最終會成功上市。95%是以失敗收場!另外一個Harvard Business Review的資料顯示,醫藥相關的產業的投資具有高不確定性(uncertainty),分別佔產業排行的第一(醫療器材)及第四名(藥物產品)。

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