從實證競賽豐碩成果聯想起

2013/09/04

2008-10-13

（原載於1593 期藥師週刊）

若以Cochrane Collaboration成立的1993年起算，實證醫學的概念在全球已邁入16年。在台灣，從2002年起衛生署在醫院端推動「區域級以上推動實證醫學計畫」，舉辦一系列工作坊，至今約6年。

因緣際會我在1997年起接觸實證醫學方面的學問，回台後從衛生署舉辦的工作坊，到 Cochrane 實作介紹，我提供過多場演講。會講那麼多場的原因是越來越多人對此研究方法有興趣；另外一方面則是我將自己設定成推廣實證觀念的「推銷員」。



但我持續發現，在演講結束後與聽眾的互動討論時有個觀念必須不斷澄清。當講證據時，我們只是透過一種被學界所認可的手法去尋求一個「可靠性」（reliability，或說準確性、可能性）比較高的結論，而不是去找出不可能再改變的「鐵證」（proof，或說確定性）。舉個例子來解釋好了。某個人在公眾面前非常低調自持，但這並不代表那個人不會在危急情況下將上衣脫掉。我們頂多只能說要那個人在眾目睽睽下將上衣脫掉的「機會」非常低。當瞭解此道理後，便知道透過實證所能找到的，不是絕對的準確，而是相對的可能。
這也是為何在藥師週刊1583期我寫了「多點可能，少打包票」一文。畢竟學問如逆水行舟，不進則退，醫療證據的呈現也是「長江後浪推前浪」；這道理正像調查一件弊案，新事證會改變最終的判決。這也是為何藥師必須不斷進修，讓知識跟上研究新發現。

此外，關於競賽本身我有一點感想提出。藥師能扮演的角色非常多，連續兩屆實證醫學文獻查證競賽豐碩的獎牌已證明藥師有能力獨當一面，作為提供醫療資訊及照護上的要角。但老實說我並不喜歡比賽，因為比賽往往與實際作業不同。一如在臨床試驗中病人所接受的醫療照護與一般醫療照護會有不少差距，實證比賽中參賽者所花的心力與真實醫療照護時所能付出的也有相當差距。如何將比賽過程藥師的貢獻落實在平日實際醫療上，是我認為更重要的「競賽」。問題來了，怎樣做？

我沒有好答案，這必須集思廣益。我認為要將實證落實在醫療上，政府應提供有誘因讓醫療單位落實實證醫學的給付制度（公平的競技場），讓不同醫療機構為提供「更」有效、經濟、合乎倫理、且可永續經營的照護方式而彼此競賽。類似意見在多年前我有提供給國衛院負責這方面業務的郭耿南教授，我的意見是將實證（臨床指引）與健保給付條件結合或許是一個值得研究的方向。

最後，據聞公會希望推動藥師長期（居家）照護，建議主事者將全球有關藥師提供長期照護上有效益的證據整理出來，不管在藥師訓練或實際照護的執行，都要有實證，以提高該計畫會成功（造福病人）的「可能」。

（本文作者為三軍總醫院臨床藥學部藥師）