藥師進行用藥評估，成效...
【30秒重點】
- 不要期待藥師的用藥評估能降低長輩住院或死亡；它可能減少用藥種類。
- 系統性回顧：17個試驗、9990人，藥師提供用藥評估後，住院比例沒有差別（RR=0.99）。
- 22個試驗、11741人：死亡率也沒有差別（RR=0.96）。
- 15個試驗、6358人：用藥種類可能減少（WMD=-0.48），但研究間差異很大。
2013/09/04
2009-02-16（原載於1609 期藥師週刊）
我們常說藥師為老人提供用藥評估有其價值，並希望據此在台灣推動照護計畫。國際上相關計畫的成效呢？發表在2008年3月的一篇文章顯示 --- 藥師提供用藥評估後在降低老人住院及死亡的成效上並不樂觀。
此文章以系統性回顧方法評估藥師用藥評估的成效研究，納入分析文獻的條件有幾項：一、介入中有藥師去評估病人用藥。二、介入主要由藥師來提供。三、為隨機分配的試驗。四、以老人（平均歲數超過60歲）為主要服務對象。五、各類疾病（超過一種疾病以上）的老人。六、藥師最少追蹤一個月以上。七、以英文發表的文章。該回顧想要了解的重要指標有三。一、藥師介入後老人因急診而住院的影響；二、藥師介入對於死亡率的影響；三、藥師介入後用藥種類的影響。
回顧後發現有17個臨床試驗（共9990人）提供了藥師介入後住院比例的數據。分析發現藥師提供用藥評估後在住院上兩組並沒有統計上的差異（RR=0.99）。不同研究間的異質性（heterogeneity）為49.5％。
若以死亡率來區分，22個試驗（共11741人）有提供數據，分析發現藥師介入也沒有統計差異（RR=0.96）。此分析的異質性為0％，顯示研究結論的一致性高。
若以用藥種類來區分，15個試驗（共6358人）有提供數據，分析發現藥師介入可能可以減少用藥種類（WMD=-0.48）。但異質性高達85.9％。
總的來看，藥師介入用藥評估無法降低老人的住院或死亡。
用藥評估是對病人用藥做結構式評估（有固定查核內容及標準）。主要目的是讓藥師與病人一起尋求共識，找出理想藥物治療，降低藥物引起的危險。該文作者說得好：「用藥評估還算是一種相當新的介入，我們不知這樣的評估對於重要的臨床結果（例如住院及死亡）是否有明確的影響...。」
當然，從質疑的角度去看我們大可質疑此研究的可信度，例如不同研究間的異質性不小、追蹤時間過短、追蹤次數過少等等，這或許意謂透過統合分析後的數據未必可信。也或許有人會質疑為何只拿「住院」及「死亡」來當做指標，還有許多其他「重要」指標可以用啊？這好像聽起來也沒錯。
好，接下去問，若藥師無法降低老人的住院及死亡，那又有哪些「重要」指標可以拿來證明藥師介入的價值呢？所謂「重要」指標，是指藥師專業及病人主觀所認定重要的。例如病人滿意度算是指標之一，但除了目前還不被學界列為重要指標外，滿意度問卷本身變化多端，數據很難進行統合分析，所以該研究並未納入分析。還值得注意的是一個嚴謹研究的結果測量必須跟上國際規格，這在研究設計時非常重要。不同疾病有不同指標必須測量，一旦無法跟上國際標準，往往只會降低該研究的價值及可信度。以氣喘來說「發作次數」、「急診次數」是重要指標。
此篇文章讓我們知道在台灣推廣老人照護、居家照護或其他專科藥師介入計畫時也應該借鏡國外的發現。也提醒藥師注意在設計不同疾病的用藥評估計畫時必須留意國際使用的指標。當然，想遠一點，這些指標或許也可當做藥師提供用藥評估（臨床服務）尚未獲得健保給付下工作價值（績效）的參考。
參考文獻
Holland R, Desborough J, Goodyer L, Hall S, Wright D, Loke YK. Does pharmacist-led medication review help to reduce hospital admissions and deaths in older people? A systematic review and meta-analysis. Br J Clin Pharmacol 2008; 65(3):303-16.
（本文作者為三總臨床藥學部藥師）
